Dermatologia tem um dilema de cor da pele

A dermatologia é uma especialidade profundamente visual. Os diagnósticos estão enraizados na observação de matiz e padrão. No entanto, apesar de nossa dependência dessas pistas visuais, os dermatologistas não têm a capacidade – e o vocabulário – de caracterizar significativamente uma das características humanas mais definidoras: a cor da pele. Em vez disso, confiamos em proxies como raça, etnia e um esquema de classificação de pele bruta. Essas estruturas são profundamente arraigadas e seriamente falhas. Eles achatam nuances, obscurecem verdadeiros contribuidores para doenças e, finalmente, comprometem a prestação de cuidados.

Raça e etnia são construções sociais, não enraizadas em fatos biológicos. No entanto, essas categorias são rotineiramente incluídas em ensaios clínicos e incorporados nas diretrizes de atendimento. Isso leva à má interpretação dos dados e à falha em identificar os fatores que contribuem para a doença – não apenas na dermatologia, mas também em outros campos. Correções baseadas em raça em algoritmos que estimam a saúde renal, por exemplo, levam à superestimação sistemática da função renal em pessoas negras, atrasando as referências e reduzindo a elegibilidade do transplante¹.

Perspectiva da natureza: pele

Na dermatologia, a questão é mais insidiosa. A cor da pele, que geralmente é percebida como a personificação física da raça, está confundida com a própria raça – mesmo que a pigmentação varia amplamente em categorias raciais. Essas idéias podem influenciar as decisões clínicas. Um estudo descobriu que os estagiários médicos que endossaram crenças falsas sobre diferenças biológicas entre grupos raciais tinham maior probabilidade de subestimar a dor em pessoas negras do que em pessoas brancas, levando a gerenciamento inadequado da dor para pacientes negros².

A escala do tipo de pele Fitzpatrick (FST) – frequentemente descrita como padrão ouro para classificação da pele – nunca foi projetada para medir a pigmentação. Desenvolvido para estimar a sensibilidade à luz ultravioleta em pessoas brancas com psoríase, evoluiu para um proxy para a cor da pele em pesquisa e cuidados clínicos. Seu amplo apelo está em sua simplicidade e familiaridade; O FST é baseado na avaliação de uma pessoa sobre se suas queimaduras ou bronzeares na pele após a exposição à luz solar. No entanto, estudos mostraram repetidamente que é falho: possui baixa confiabilidade entre avaliadores, propósito estreito e falha em representar adequadamente o espectro de tons de pele mais escuros³. Na prática, é frequentemente mal aplicado como um substituto não apenas para a pigmentação, mas também para raça e etnia.

A escala da pele monge tenta abordar essas lacunas, oferecendo uma gama expandida de tons de pele e desacoplando a cor da pele da fotosensibilidade⁴. No entanto, fica aquém porque permanece amarrado a referências de cores estreitas e carece de utilidade clínica. É um começo, mas não uma solução.

Sabemos que o grau de pigmentação na pele de uma pessoa é clinicamente relevante: influencia o risco de câncer de pele, deficiência de vitamina-D e distúrbios de pigmentação. Também afeta a precisão do diagnóstico devido a variações na apresentação clínica em diferentes tons de pele. Mas não temos a linguagem para descrever a cor da pele com a precisão que exige. Na pesquisa e prática, recorremos a descritores vagos, como ‘luz’ ou ‘escuro’, que significam pouco no banco ou na cabeceira. Essa diferença de terminologia enfraquece a reprodutibilidade da pesquisa e prejudica o tratamento personalizado.

À medida que a inteligência artificial e o aprendizado de máquina entram na clínica, as apostas se tornam ainda mais altas. Quando os conjuntos de dados que informam a essas tecnologias não são representativos, corremos o risco de incorporar o viés nas ferramentas destinadas a equalizar o campo de jogo, porque muitos conjuntos de dados são extremamente distorcidos em direção a tipos de pele mais leves⁵.

Os dermatologistas entendem as deficiências do status quo e a urgência da reforma. Portanto, estamos posicionados exclusivamente para liderar a mudança. Mas, no futuro, exigirá mais do que crítica-exige esforços coletivos para desenvolver ferramentas de classificação de pele que fornecem rigor científico e a coragem de reavaliar criticamente o uso da raça em pesquisa e prática dermatológica.

Mais das perspectivas da natureza

Essa transformação precisará de tempo, financiamento sustentado e colaboração em vários setores. Se as instituições acadêmicas e as sociedades profissionais se unirem para desenvolver sistemas de classificação, isso forneceria uma base rigorosa para seu uso. As agências regulatórias precisariam estabelecer diretrizes para sua implementação e garantir aplicação consistente entre os estudos. Os periódicos científicos precisariam promover relatórios precisos e transparentes de raça e tom de pele. As parcerias com grupos comunitários seriam cruciais para apoiar os esforços de divulgação contínuos e criar confiança e compreensão do público em torno dessas iniciativas.

O que deve substituir o sistema atual de retalhos? Imagine um sistema de classificação de pigmentação não hierárquico, livre de pistas raciais e fundamentado em medição objetiva, talvez usando tecnologias como espectrometria de refletância. Esse sistema seria rigorosamente validado entre as populações e projetado para prever resultados clinicamente significativos, como a probabilidade de hiperpigmentação pós-inflamatória, risco de câncer de pele e padrão de resposta terapêutica. Pode ter uma forma clínica simplificada e uma versão de pesquisa mais detalhada. É importante ressaltar que refletiria a biologia, não a identidade social.

Continuar a confiar em construções imprecisas e desatualizadas prejudica o núcleo do nosso campo. Obter a cor da pele correta não é apenas um exercício acadêmico – é um imperativo científico e clínico. A pigmentação cutânea é mensurável, é biologicamente relevante e é muito importante para serem deixadas para supor.

Interesses concorrentes

VH atua como consultor da AbbVie, Bristol Myers Squibb, Janssen, Johnson & Johnson e L’Oréal, Cerave recebendo honorários; e serve como membro do conselho consultivo da SkinCeuticals, recebendo honorários.