O silêncio UNCILLOMARY de uma manhã de domingo no departamento de emergência é quebrado por uma questão universalmente relevante.
“E se seu coração parasse de repentinamente bater, o que você gostaria que fizéssemos?”
Parado do lado de fora, tudo o que ouço é uma resposta ilegível.
“Isso mesmo”, a voz tranquiliza. “Você não gostaria que pularem no seu peito, não é?”
Parece-me que o médico está tendo uma conversa de mão única, do tipo que estou prestes a ter com meu paciente.
Após um outono ruim meses atrás, meu paciente não pode falar ou se mudar. Eu me pergunto o que “mais declínio funcional” poderia implicar, mas sua casa de repouso a enviou para emergência. Ela tem pneumonia e um alto nível de sódio não compatível com a vida. No entanto, quando estou ao lado dela e pego a mão dela na minha, ela sorri para mim, exibindo não um iota de angústia.
A pneumonia leve pode não tirar sua vida, mas o nível de sódio não tratado quase certamente o fará. O que fazer? Antibióticos e fluidos ou não?
“O que você gostaria que eu fizesse?” Eu muro, esperando que ela responda magicamente.
Ela sorri benigna. Estou rasgado.
O médico no cubículo adjacente claramente não quer que seu paciente esteja subindo a RCP. Não consigo ver como “salvar” meu próprio paciente da morte daria sua melhor qualidade de vida. Cada médico está tomando uma decisão irrevogável sobre um paciente, sua enormidade agravada pelo fato de que ambos os pacientes têm capacidade limitada de participar da conversa.
Mas e se o paciente perguntasse: “Doutor, se você estivesse na minha situação, o que faria?”
Os médicos tratam os pacientes da mesma maneira que gostariam de ser tratados no final da vida?
Um novo estudo lança alguma luz sobre esse assunto.
Pesquisadores pesquisaram 1.157 médicos, incluindo GPS, médicos de cuidados paliativos e outros especialistas médicos que trabalham em diversas áreas como Canadá, Bélgica e Itália, bem como os estados americanos de Oregon, Wisconsin e Geórgia, e os estados australianos de Victoria e Queensland. Essas comunidades variam de serem socialmente progressivas a religiosamente conservadoras a seculares, com leis variadas em torno da morte assistida.
O estudo apresentou aos médicos dois cenários de fim de vida. Em um, eles têm doença de Alzheimer. Eles não reconhecem os entes queridos, recusam a ingestão oral e são mais retirados. No segundo, eles têm câncer avançado que não são passíveis de tratamento. Eles estão experimentando dor e agitação intensa, têm um prognóstico de não mais que duas semanas e são competentes para tomar decisões. Em cada caso, está disponível um prestador de cuidados paliativos e a opção de hospício hospitalar.
Com preferências para decisões de fim de vida, incluindo RCP, hidratação, alimentação de tubos, intensificação do alívio dos sintomas, sedação profunda até a morte e, onde os médicos legais e de morrer assistidos, foram solicitados a classificar suas próprias preferências a partir de “uma opção muito boa” para “não ser uma boa opção”.
Em todas as jurisdições, os médicos rejeitaram universalmente a idéia de RCP e ventilação mecânica (preferida por menos de 1%), alimentação do tubo (menos de 4%) e hidratação intravenosa (cerca de 20%). De todos os médicos, mais de 90% consideraram importante intensificar o alívio dos sintomas e pouco mais da metade considerou a eutanásia uma opção boa ou muito boa. Notavelmente, um terço dos médicos consideraria o uso de medicamentos à sua disposição para acabar com sua própria vida.
Existem muitas descobertas interessantes (lamentavelmente, atrás de um paywall), mas o resultado final é que, quando se trata de seus próprios cuidados no final da vida, os médicos usam sua experiência vivida de remédios para escolher de maneira diferente e, sem dúvida, com mais sabedoria.
Isso deve dar aos pacientes e médicos alimentos para pensar.
Estamos vivendo em uma era de medicina que frequentemente se confunde mais com uma questão especialmente irritada no final da vida. Em meu próprio campo de oncologia, apesar das preocupações reais sobre a toxicidade do tempo, acredita -se que o tratamento excessivo seja uma abordagem profissionalmente sancionada. Nenhum oncologista quer ser visto como “não fazer nada”, mesmo que evitar tratamentos agressivos e prejudiciais em favor da qualidade de vida seja o oposto de não fazer nada.
Mas quanto mais olho em volta, não consigo deixar de pensar que os oncologistas são injustamente lançados como os piores criminosos quando as evidências de intervenções fúteis são abundantes em toda a saúde.
Como os pacientes com deficiência grosseira acabam sendo alimentados com tubos? Por que os idosos e idosos são ligados aos ventiladores? Por que os pacientes inconscientes recebem antibióticos nos últimos dias? Francamente, esses eventos acontecem porque pacientes ou parentes os exigem, e os médicos se vêem sem vontade ou não podem dizer não.
O desejo de uma boa morte é tão universal quanto o fato de morrer. Os pesquisadores deste estudo devem ser elogiados.
Se eu fosse um paciente, eis como posso usar as descobertas do estudo para me ajudar.
Em vez de perguntar diretamente ao meu tratamento (s) o que eles fariam na minha situação (e arriscarem uma não resposta), eu perguntaria quais fatores eles considerariam ao chegar a uma decisão médica crucial. Eu reconheceria que as preferências pessoais variam e explicaram que sua biblioteca de experiências pode aprofundar minha compreensão do que fazer.
Como médico, este estudo me lembra o privilégio do meu papel, o que me dá uma base sólida para tomar decisões altamente conseqüentes.
A questão é como usar meu conhecimento e experiência para capacitar meus pacientes sem confundir a linha entre viés pessoal e orientação profissional. Acredito que isso seja possível ouvindo cuidadosamente os objetivos declarados dos pacientes e incluindo as opiniões de seus entes queridos. Essas conversas precisam de tempo e confiança, que é o que sustenta a boa comunicação médica-paciente.
As decisões de fim de vida são uma situação sensível e complexa, mas uma coisa é evidente para mim.
Se os médicos claramente favorecem medidas menos agressivas no final da vida, seus pacientes merecem saber o porquê.