Uma menina vulnerável de 14 anos foi morta ilegalmente quando um trabalhador de apoio à agência não conseguiu mantê-la sob observação em uma unidade psiquiátrica segura, concluiu um júri de inquérito.
A trabalhadora, que usou uma identidade falsa, deixou Ruth Szymankiewicz sozinha, apesar de ter problemas complexos de saúde mental e foi considerado a precisar de assistir constante porque era um risco de suicídio.
Ruth conseguiu voltar para o quarto e se machucar no Hospital Huntercombe, em particular, perto de Taplow, em Buckinghamshire, em 12 de fevereiro de 2022. Ela morreu dois dias depois.
Durante o inquérito, surgiu que o trabalhador, que ficou sob a identidade roubada ebo acheampong, nunca havia trabalhado em nenhum hospital antes do dia em que foi encarregado de observar Ruth e não recebeu uma indução antes de seu turno.
O júri em Beaconsfield soube que a ala que Ruth estava habitualmente era severamente com pouca equipe e confiava fortemente em funcionários temporários da agência como o ACHEAMPONG.
Os pais de Ruth, Kate e Mark Szymankiewicz, um médico de família e cirurgião consultor, alegaram no inquérito que Ruth nunca recebeu os cuidados terapêuticos que ela precisava.
Eles ficaram arrasados de que a unidade estava a mais de 70 milhas de sua casa em Wiltshire, deixando Ruth isolada e desesperada. O casal também expressou preocupação de que Ruth tivesse acesso irrestrito ao seu telefone celular e conseguiu pesquisar suicídio.
Embora Ruth tenha morrido em 2022, especialistas em saúde disseram ao The Guardian que muitas das questões em torno do uso da equipe da agência e a escassez de unidades de terapia intensiva psiquiátrica (PICUS) para crianças e jovens ainda eram um grande problema.
Andrew Molodynski, psiquiatra consultor da Oxford Health NHS Foundation Trust, disse que houve uma “lacuna na responsabilidade” sobre o treinamento e a verificação da equipe da agência.
Ele disse que muitas vezes eram unidades hospitalares de saúde mental, com os indivíduos de alto risco, que se baseavam mais na equipe da agência, especialmente quando tinham pacientes como Ruth precisando de supervisão individual.
Ele disse que isso era um “Catch-22 tóxico … você acaba com muito poucas pessoas que conhecem a ala e os pacientes”.
Minesh Patel, diretor associado de políticas e campanhas da Mentity Charity Mind, disse que o caso de Ruth é “um exemplo claro dos muitos problemas sistêmicos em nossos hospitais de saúde mental”.
Ele disse: “Uma dependência excessiva da equipe da agência pode comprometer a segurança do paciente, a qualidade do atendimento e, nos piores casos, leva a danos graves ou perda de vidas”.
Durante o inquérito, o Dr. Gillian Combe, diretor clínico do grupo de provedores que encomendou a colocação de Ruth, disse que a falta de pessoal vista em Huntercombe ainda existia.
Ela expressou frustração nas regras na Inglaterra que dificultam a construção de novas unidades do NHS, o que significa que os grupos de provedores precisam contar com o envio de pacientes para unidades privadas.
Combe disse que essa situação surgiu após as mudanças de Andrew Lansley no NHS-descritas por alguns como “privatização rastejante”-quando ele era secretário de saúde dos conservadores de 2010 a 2012. Ela disse que não havia UTIP para crianças e jovens em todo o sudoeste da Inglaterra.
O inquérito de caridade, que apoiou a família de Ruth, expressou preocupação de que o inquérito se concentrasse em falhas individuais, em vez de sistêmicas, como a falta de atendimento terapêutico para crianças, treinamento inadequado da equipe e colocações fora da área.
Dizia: “O foco caiu em falhas individuais, não nas questões profundas que assolam os serviços de saúde mental de Huntercombe e crianças nacionalmente. Até enfrentarmos essas de frente, mais crianças como Ruth morrerão”.
Ian Wade KC, médico legista, disse que houve um “fracasso abjeto” de Acheampong em observar Ruth.
O Dr. Amit Chatterjee, diretor médico do Active Care Group, que possuía e administrava Huntercombe, disse ao inquérito que a empresa havia trabalhado duro para melhorar o recrutamento e seu processo de indução.
Huntercombe fechou, mas Chatterjee disse que a empresa impulsionou os cuidados terapêuticos em seu local atual para jovens, o Hospital Ivetsey Bank em Staffordshire.
O inquérito ouviu que, depois de saber que Ruth havia morrido, Acheampong fugiu do Reino Unido para o Gana. A polícia de Thames Valley disse que conhecia sua verdadeira identidade, mas não tinha evidências suficientes para tentar recuperá -lo.
O uso da equipe da agência em ambientes de saúde mental foi citado como uma questão importante em inúmeras revisões e conclusões de inquérito. No caso de Lily Lucas, uma mulher de 28 anos que morreu em 2022 por ingestão excessiva de líquidos provocada pela esquizofrenia, uma revisão do NHS descobriu que algumas enfermeiras da agência em sua Ward em particular não sabiam como usar o 999.
Um inquérito sobre a morte de Sophie Alderman, 27 anos, que tirou a própria vida em um hospital de saúde mental em 2022, descobriu que havia uma forte dependência da equipe da agência, e apenas dois enfermeiros de saúde mental permanente qualificados estavam na enfermaria na época.
Um relatório da Comissão de Qualidade de Cuidados sobre a Lei de Saúde Mental disse que os pacientes descreveram a equipe da agência como “não amigável” e “menos atenciosa” em relação aos pacientes, e prejudicial ao moral entre os funcionários permanentes.